Созылмалы панкреатит
Созылмалы панкреатит (СП) денсаулық сақтаудың маңызды мәселелерінің қатарына кіреді. Соңғы отыз жылда созылмалы және жіті панкреатиттер санының екі еседен астам өсуі байқалады. Дамыған елдерде СП айтарлықтай "жасарды" - диагноз қойылған сәттен бастап орташа жас 50-ден 39-ға дейін төмендеді, әйелдердің үлесі 30% - ға өсті, алкогольдік панкреатиттің үлесі 40% - дан 75%-ға дейін өсті. Сондай-ақ, ұйқы безінің (ҰБ) карциномасы аурушаңдығының өсуі тіркеледі, ол СП аясында дамиды [1, 3, 5].
Созылмалы панкреатит - ағза паренхимасының дәнекер ұлпамен біртіндеп алмасуына, сарысулы ісіктер және конкременттер түзе отырып ұйқы безінің ағындық жүйесіндегі өзгерістерге, бездің экзокриндік және эндокриндік функцияларының жеткіліксіздігінің дамуына әкеп соқтыратын ҰБ үдемелі қабыну үрдісі.
СП ішінде екі кезеңді бөлуге болады: І кезең (жиірек 10 жасқа дейін) асқынулар мен ремиссиялардың кезектесуімен сипатталады, асқынулар ауырсыну синдромымен байқалады, диспепсия көрінбейді; II кезеңде (көбінесе 10 жастан кейін) ауырсыну синдромы бұзылады, бірінші кезекте ҰБ сыртқы секреторлық жеткіліксіздігімен байланысты диспепсиялық синдром шығады [1, 2].
ҰБ сыртқы секреторлық жеткіліксіздігінің синдромы атрофиясы, фиброз нәтижесінде жұмыс істейтін экзокринді паренхиманың массасының азаюымен немесе ҰБ шығару жолдарының бұғатталуына байланысты конкрементпен, жабысқан жерлермен немесе қою және тұтқыр сөлдің аш ішекке кетуінің бұзылуымен байланысты, бұл ас қорыту үрдісінің бұзылуына әкеп соқтырады.
Ұйқы безінің ас қорытуға қатысуы
Ас қорыту деп ферменттердің көмегімен күрделі заттарды (ақуыздар, майлар, көмірсулар) кейіннен сіңіру үшін қарапайым етіп қайта өңдеу түсініледі.
Негізгі гидролитикалық үрдістер аш ішекте орын алады, онда тағамдық заттар мономерге дейін ыдырайды, сіңіріледі және қан мен лимфаға түседі. Тағамдық заттарды аш ішекте өңдеу үрдісі A.M. Уголевпен (1967) "асқорыту-тасымалдау конвейері" ұғымына біріктірілген өзара байланысты үш кезеңде өтеді: қуыс асқорыту, мембраналық асқорыту, сіңу.
Ас қорыту-тасымалдау конвейерінің бастапқы кезеңі — қуыс ас қорыту — олиго - және мономерлік жағдайға дейін тағам компоненттерінің химусы мен гидролизін қалыптастыруды қамтиды. Қуысты ас қорытудағы негізгі рөл ҰБ ферменттеріне беріледі.
Нутриенттерде адсорбцияланған ҰБ ферменттері келесі кезеңде белсенді рөл атқарады, ол шырыштың қабырғалық қабатында өтеді. Нутриенттерді қорытынды қайта өңдеу ішек гидролазының көмегімен энтероциттердің сыртқы мембранасында болады — бұл мембраналық ас қорыту.
Содан кейін соңғы кезең басталады — сіңу, яғни ішектің жарығынан ағзаның ішкі ортасына тағамдық заттардың ыдыратылған компоненттерінің тасымалдануы.
Ұйқы безі құрамында тағамдық заттардың барлық түрлерін гидролиздейтін ферменттер бар сөл шығарады: ақуыздар, көмірсулар, майлар. ҰБ негізгі ферменттерінің тізімі және олардың ас қорытуға қатысуы 1-кестеде көрсетілген.
Ферменттер, гидролиздеуші көмірсулар мен майлар (альфа-амилаза, липаза) белсенді күйде секреттеледі, протеолитикалық ферменттер (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) — аш ішектің саңылауында белсендірілетін проферменттер түрінде секретленеді. Оларды белсендіруде трипсиногенді белсенді трипсинге ауыстыратын ішек ферменті — энтерокиназа маңызды орын алады. Трипсин өз кезегінде қалған протеолитикалық ферменттерді белсендіреді.
Қуыс ас қорыту үрдісінде көмірсулар (крахмал, гликоген) ұйқы бездік амилазамен дисахаридтерге және глюкоза аз мөлшеріне дейін ыдырайды. Протеолитикалық ферменттердің әсерінен төмен молекулалық пептидтер және аз мөлшерде глюкоза пайда болады. Майлар өт болған кезде ұйқы бездік липазамен май қышқылдарының ди - және моноглицеридтеріне және глицеринге дейін гидролизденеді.
Ұйқы бездік ферменттердің әсері олардың аш ішектен (ОЕЕІ) ішектің терминалды бөліміне дейін жылжуына қарай азаяды. Жекелеген ферменттер белсенділігінің төмендеу деңгейі әртүрлі. Осылайша, липаза өз белсенділігін тез жоғалтады және қалыпты жағдайда мықын ішекте тек шамалы мөлшерде ғана анықталады. Протеаздар, әсіресе амилаза, неғұрлым тұрақты болады және аш ішектің терминалдық бөлімдерінде өзінің тиісінше 30% және 45% белсенділігін сақтайды. Липазаның белсенділігінің төмендеуінің негізінде протеаздың және ең алдымен химотрипсиннің әсерінен оның протеолизі жатыр. Ферменттер белсенділігінің проксимальді аш ішектің дистальды бөліміне біркелкі азаюы сау адамдарда да, әсіресе созылмалы экзокринді ұйқы бездік жеткіліксіздігі бар адамдарда да байқалады. Осымен май қорытуының бұзылуы крахмал немесе ақуызға қарағанда әлдеқайда ерте дамитын факт түсіндіріледі [1, 3, 4].
Ұйқы безінің секрециясын реттеу
Ұйқы безінің сөлі екі компоненттен тұрады — дукталды (бейорганикалық) және ацинарлы (органикалық).
Дуктальды эпителий электролиттерге, әсіресе бикарбонаттарға бай, су ерітіндісінің құрамындағы сөлді бөледі. ҰБ сөлінің осы компонентінің функциясы-ОЕЕІ келіп түсетін қышқыл асқазан ішіндегісін бейтараптандыру және асқазан ас қорытуын ішектік ас қорытуға ауыстыру. Органикалық емес компонент секрециясының негізгі стимуляторы асқазаннан түсетін қышқыл ішіндегіге жауап ретінде ОЕЕІ шырышты қабығының S-жасушалары шығаратын секретин болып табылады.
Ұйқы бездік ацинустардың гландулоциттері ОЕЕІ-тің шырышты қабығының J-жасушаларымен синтезделген панкреозиминнің (холецистокининнің) әсерінен гидролитикалық ферменттерді синтездейді және секрециялайды. Панкреозиминді босату стимуляторы негізінен тамақ болып табылады.
Қуыс ас қорыту және ҰБ сыртқы секреторлық қызметінің бұзылуының клиникасы мен диагностикасы
Тағамдық заттардың қорытылу бұзылуының ерте симптомдарының бірі-стеаторея. Нәжіс майлы, жылтыр, жабысқақ болады. ҰБ сыртқы секреторлық функциясының айқын жеткіліксіздігі бар науқастар іштің кебуіне, артық газдануына, іштің құйылу сезімі мен қорылдауына шағымданады. Айқын жағдайларда полифекалия, стеаторея, іш өту және арықтау пайда болады.
ҰБ сыртқы секреторлық жеткіліксіздігін зерттеудің ең барабар әдісі нәжістегі ұйқы бездік эластазаны-1 анықтау болып табылады. Фекальді эластазаны-1 иммуноферменттік әдіспен анықтаудың негізгі артықшылығы - эластаза-1 ҰБ үшін мүлдем ерекше болып табылатындығында; эластаза-1 ішек жолы арқылы өту кезінде дерлік бұзылмайды; нәжістегі эластазаның белсенділігінің ауытқуы елеусіз, бұл нәтижелердің жоғары өсімін қамтамасыз етеді; бұл әдіспен адам эластазасы ғана анықталады, сондықтан сынақ нәтижелері орын ауыстыратын ферменттік терапияға байланысты емес.
ҰБ қалыпты сыртқы скреторлы функциясын эластаза-1-дің мәні — 200-ден 500 мкг-ға дейін 1 г нәжісте және одан жоғары, орташа және жеңіл дәрежеде-100-200 мкг/г, ауыр дәрежеде-100 мкг/г-ден төмен болғанда анықтайды [4, 6].
ҰБ ферменттерімен бұзылған қуысты ас қорытуды түзету
Қуыс ас қорыту бұзылуының орнын толтыру үшін ҰБ ферменттік препараттары кеңінен қолданылады.
Қазіргі уақытта, алмастыру терапиясына арналған препараттар, келесі қасиеттерге ие болу керек деп анықталған:
- липазаның жоғары спецификалық белсенділігі;
- асқазан сөліне төзімділік;
- асқазаннан тез көшіру және химуспен араластыру;
- аш ішекте микрокапсуланың қабығын ерітудің қысқа уақыты;
- аш ішекте белсенді ферменттердің тез босатылуы;
- қуыс ас қорытуға белсенді қатысу.
Бұл талаптарға ферментті препараттардың микрогрануланған түрлері жауап береді. Диаметрі 1-ден 2 мм-ге дейінгі панкреатиннің қышқылға төзімді, энтеросолюбильді қабықпен қапталған микротаблеткаларын желатинді капсулаға салады. Бірнеше минут ішінде асқазанда ериді, капсула 2 сағат бойы қышқыл асқазан сөлінің әсеріне резистенттігін сақтайтын микрогранулаларды босатады. Микрогранулдар асқазан химусымен біркелкі араласады және аш ішекке көшіріледі, онда ферменттерді босата отырып, сілтілі ортада тез ериді. Осылайша, препараттың аш ішекте тез әсер етуі қамтамасыз етіледі [5, 7].
Липаза белсенділігін тез жоғалтады, ол стеаторея пайда болуында көрінеді. Сондықтан экзокринді ұйқы бездік жетіспеушілікті түзету кезінде, ең алдымен, препараттағы липазаның құрамына бағдарланады.
Микрогранулалардың мөлшері оларды асқазаннан көшіру жылдамдығы мен уақтылығын анықтайтын ең маңызды фактор болып табылады. Микрогранулалардың диаметрі, олардың ішқақпа қысқыш арқылы тамақпен бір мезгілде өтуін қамтамасыз ету үшін, 1,4 ± 3,0 мм құрауы тиіс. Шағын таблеткалар (диаметрі 2 мм, сферикалық емес түрі) мінсіз пассажды қамтамасыз етпейді.
Негізгі микрогрануланған полиферментті препараттардың сипаттамасы 2 және 3-кестеде көрсетілген.
ҰБ сыртқы секреторлық функциясының орташа бұзылуы бар науқастардың көпшілігі үшін тамақтанғанда 1-2 капсула (10 000-20 000 ХБ липаза) қабылдау стеатореяны жою үшін жеткілікті. Ауыр түрдегі жетіспеушілікте айқын стеатореямен қабылданатын капсулалардың санын 4-5-ке дейін арттырады.
Ферментті препараттарды тағайындағанда нәжістегі эластаза-1 деңгейіне бағдарланған жөн (4-кесте).
Біз микрогрануланған ферментті Микразим препаратының тиімділігіне бағалау жүргіздік.
ПЖ сыртқы секреторлық жеткіліксіздігі бар 50 науқас тексерілді. 30 науқастан тұратын топ 14 күн ішінде тәулігіне 3 рет 2 капсуладан 10 000 ӘБ Микразим препаратын қабылдады және бақылау тобы (20 пациент) — 14 күн ішінде тәулігіне 3 рет 4 таблеткадан Панкреатин қабылдады.
Жалпы тиімділік: айқын, жақсы, қанағаттанарлық, әсері жоқ деп бағаланды (1-сурет). Ауырсыну синдромының динамикасы (2-сурет), дефекация жиілігі (3-сурет), нәжіс консистенциясы (4-сурет) есепке алынды.
Жүргізілген зерттеу Микразим таблеткаланған Панкреатинге қарағанда, ас қорытудың жақсаруына, іштің ауырсынуының төмендеуіне және нәжістің қалыпқа келуіне әсер ететінін көрсетті.
Ферменттік препараттардың тиімділігі панкреатинмен стандартты емдеуге антисекреторлық заттарды (Н2-блокаторлар, протонды сорғы тежегіштері) қосқан кезде жоғарылайды, өйткені ұйқы бездік ферменттердің оңтайлы әсері аш ішектің саңылауында 5,0-тен астам рН кезінде қамтамасыз етіледі.
Алмастыру терапиясының тиімсіздігінің себептері мыналар болуы мүмкін:
- дұрыс орнатылмаған диагноз (пайда болу тегі ұйқы бездік емес стеаторея, лямблиоз, целиакия, аш ішектің шамадан тыс микробтық ұрықтануы);
- тағайындалған режимді бұзу (препаратты қабылдау жиілігін төмендету, асинхронды тамақпен қабылдау);
- қабылданатын ферменттің жеткіліксіз мөлшері, ұзақ немесе дұрыс сақталмауына байланысты препарат белсенділігінің жоғалуы;
- ферменттің асқазанның қышқылында әсерсіздендірілуі.
Қорытынды
Соңғы онжылдықта ұйқы безінің ауруларының саны және тиісінше, алмастырушы терапияны талап ететін, сыртқы секреторлық ұйқы бездік жеткіліксіздігі бар науқастар санының елеулі өсуі байқалады. Жаңа сынақты кеңінен пайдалану — нәжістегі эластазаны-1 анықтау ҰБ сыртқы секреторлы жеткіліксіздігін жақсы анықтауға және алмастыру терапиясының нәтижелерін бағалауға мүмкіндік берді. Энзиматикалық белсенділіктің түрлі дәрежесімен ферментативті препараттардың көп саны пайда болды. Ұйқы бездік ферменттер микрогранулаларға қапталған заманауи дәрілік түрлер (Панцитрат, Креон, Микразим) қуыс ас қорытуының ауыр бұзылыстарын түзетуге мүмкіндік береді.
Әдебиет
Бруклис Э. Р. Ивашкин В. Т. Созылмалы панкреатит: патофизиология этиологиясы және консервативті терапия // Рос. жур. гастроэн., гепатол., колопрокт. 2006. № 6. 79–86-беттер.
Виноградова Л. В., Трубицына И. Е., Губина А. В., Чикунова Б. З. Ұйқы безінің функционалдық жеткіліксіздігі және оны созылмалы панкреатит кезеңіне байланысты түзету // РМЖ. 2010. № 13. 837–840-беттер.
Гастроэнтерология және гепатология: диагностика және емдеу. Дәрігерлерге арналған нұсқаулық / А. В. Калинина, А. Ф. Логинова, А. И. Хазанова. М. редакциясында: Медпрес-информ. 2011. 864-бет.
Губергриц Н. Б., Христич Т. Н. Клиническая панкреатология. Донецк, 2002. 41-бет.
Калинин А. В. Созылмалы панкреатит: диагностика, емдеу, алдын алу // Клинические перспект. гастроэн. гепатол. 2007. № 1. 37–40-беттер.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. Н. Созылмалы панкреатит. М.: Медицина, 2005. 504-бет.
Симонеков В. И., Порошина Е. Г. Клиникалық практикада таблеткаланған және микронизацияланған ферментті препараттарды саралап қолдану // Consilium Medicum. 2011. 83–88-беттер.
А. В. Калинин, медицина ғылымдарының докторы, профессор
М. Ф. Владимирского атындағы ММ МОҒЗКИ
Ресей Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі, Мәскеу