Холецистит

1. Что такое холецистит и почему он возникает
2. Что способствует развитию холецистита
3. Виды холецистита
4. Как проявляется холецистит
5. Опасен ли холецистит: возможные осложнения
6. Диагностика
7. Принципы лечения
8. Профилактика

Холецистит является одним из самых распространенных заболеваний современного человечества. Он диагностируется в среднем у 7–10% взрослого населения, а в развитых странах этот показатель достигает 15–20%. Причем признаки холецистита в последние десятилетия все чаще обнаруживаются у людей трудоспособного возраста и даже у подростков, тогда как еще в первой половине XX века — это заболевание считалось типичным для представителей старших поколений.

Что такое холецистит и почему он возникает

Холецистит – это заболевание, характеризующееся воспалением стенок желчного пузыря. Согласно действующей Международной классификации болезней МКБ-10, его относят к болезням органов пищеварения, и при постановке диагноза используют код К81.

В патогенезе холецистита играют роль 2 ключевых фактора:

• Застой желчи (холестаз) в просвете желчного пузыря, особенно если он сопровождается внутрипузырной жёлчной гипертензией – повышением давления желчи. Это приводит к появлению микроповреждений, ухудшению кровоснабжения тканей, изменению состава и концентрации желчи. Возникающее асептическое (неинфекционное) воспаление снижает устойчивость слизистой оболочки к инфекционным агентам и предрасполагает к переходу процесса в хроническую и осложненную форму.
• Инфицирование желчи и стенки пузыря. Воспаление желчного пузыря обычно имеет бактериальную природу, хотя возбудителями также могут быть проникающие из кишечника простейшие, лямблии и даже гельминты (паразитирующие черви). Но это не означает, что холецистит относится к инфекционным и заразным заболеваниям. В большинстве случаев в желчном пузыре обнаруживается банальная смешанная условно-патогенная микрофлора, которая в определенных условиях становится чрезмерно активной и начинает проявлять агрессию к тканям. Но возможно проникновение возбудителя также с током крови и лимфы.

Одновременное наличие этих 2 взаимодополняющих условий – основная причина развития холецистита. Причем уже возникшее воспаление поддерживает и усиливает холестаз, что способствует переходу заболевания в хроническую стадию. Это объясняется склонностью к образованию камней из сгустившейся желчи, нарушением проходимости выводящего протока из-за сгустков слизи, увеличением внутрипузырного давления за счет выделения в просвет пузыря экссудата (жидкости воспалительного происхождения), созданием благоприятных условий для размножения микроорганизмов.

Что способствует развитию холецистита

К предрасполагающим факторам относятся:

• Индивидуальные анатомические особенности желчного пузыря в виде перегиба его шейки, аномальной формы, наличия внутренних перегородок.
• Функциональные нарушения работы желчевыделительной системы (дискинезия желчевыводящих путей). Их развитию способствуют стрессовые ситуации, невротические реакции, переедание, низкая физическая активность. У женщин с нарушениями гормонального фона и во время беременности нередко существенно снижается моторная активность внутренних органов, что объясняется действием повышенного количества гормона – прогестерона.
• Погрешности в питании: употребление жареной и чрезмерно жирной пищи, эпизоды выраженного переедания. В ответ на избыточное поступление жиров продуцируется повышенное количество желчи, которая растягивает желчный пузырь и застаивается в нем.
• Наличие панкреатита (воспаления поджелудочной железы). Желчевыводящий и панкреатический протоки в большинстве случаев имеют общее выводное отверстие, а иногда даже сливаются своими конечными участками. При панкреатите нередко возникает отек в этой области, что нарушает отток желчи и создает условия для заброса активированных панкреатических ферментов в желчные пути. Поэтому у достаточно большой части пациентов диагностируют одновременно холецистит и панкреатит.
• Скудное питание, нерациональные диеты для снижения веса с несбалансированным дефицитным рационом, различные состояния, приводящие к невозможности поступления пищи естественным путем. При поступлении в пищеварительную систему недостаточного количества питательных веществ (особенно жиров) вырабатывается очень малое количество холецистокинина, который стимулирует сокращение стенок желчевыделительной системы. Если эта ситуация повторяется регулярно, развивается гипотония желчного пузыря с застоем и сгущением в нем желчи.
• Сдавливание желчного пузыря извне, что негативно сказывается на его сократительной способности. Такое возможно при метеоризме, регулярном переедании, беременности, опухолях в брюшной полости и забрюшинном пространстве, повышенном внутригрудном давлении на фоне различных заболеваний легких.

Определенное значение имеют также нарушения обмена веществ, ожирение, сгущение желчи на фоне обезвоживания различного происхождения.

Виды холецистита

По продолжительности, холецистит бывает острым и хроническим. О затяжном течении с переходом в хроническую стадию говорят, если у пациента признаки заболевания сохраняются более 3 месяцев. При этом он может не предъявлять особых жалоб, но по данным обследования в стенке желчного пузыря и около пузырной клетчатки будут обнаруживаться признаки воспаления.

По характеру патологического процесса холецистит бывает:

• Калькулезный (с наличием камней различного размера и количества в просвете желчного пузыря) и некалькулезный (бескаменный). При обнаружении камней диагностируют желчекаменную болезнь (ЖКБ), используя шифр по МКБ-10 К80.
• Катаральный, гнойный (флегмонозный, гангренозный), некротический.
• Неосложненный и осложненный, с перфорацией желчного пузыря и без нее.

Острый холецистит – это всегда приступ с ярко очерченной симптоматикой. А вот хронический холецистит по характеру течения подразделяется на несколько форм:

• Латентный или скрытый, это практически бессимптомный вариант заболевания, часто отмечается в самом начале формирования хронического холецистита.
• Рецидивирующий, для которого характерно чередование периодов обострения холецистита и стихания симптоматики.
• Непрерывнотекущий (персистирующий, монотонный), когда симптомы в той или иной степени выраженности присутствуют практически постоянно.

Как проявляется холецистит

Приступ острого холецистита или обострение имеющегося хронического заболевания чаще всего провоцируются употреблением жирной, жареной, пряной, маринованной пищи, перееданием, приемом алкоголя. Первые симптомы появляются обычно остро спустя 2–3 часа после таких погрешностей в питании.

Клиника типичного приступа холецистита включает:

• Боль. При холецистите у взрослых она ощущается преимущественно в правом подреберье, может отдавать в правый бок, под правую лопатку и в правую часть поясницы. Боль бывает настолько интенсивной, что заставляет заболевшего человека принимать щадящее положение и резко ограничивать объем движений. В таком случае говорят о развитии желчной или печеночной колики. Но боль при холецистите может быть и не такой сильной, ее нередко описывают как тяжесть в правом боку, схваткообразно-тянущие ощущения, чувство распирания.
• Диспепсия (признаки нарушения пищеварения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта). Чаще всего появляются тошнота, повторная необильная и не приносящая облегчение рвота, чувство вздутия в верхней половине живота, сухость во рту, пустая (без пищи) отрыжка с кисло-горьким вкусом. Ухудшается аппетит, изменяется восприятие вкуса.
• Повышение температуры тела. Обычно она держится в пределах 37-38 °C, ее прирост может свидетельствовать о присоединении осложнений, переходе катарального процесса в гнойный. Но повышенная температура не является обязательным симптомом острого холецистита, это скорее универсальная реакция на боль и воспаление.

Тяжело протекающий приступ холецистита нередко сопровождается учащенным сердцебиением, похолоданием стоп и кистей, появлением липкого пота и другими вегетативными реакциями на выраженный болевой синдром. У многих заболевших вскоре присоединяются признаки панкреатита с болями в левом подреберье и нарушением переваривания пищи, снижается двигательная активность кишечника.

При хроническом холецистите между приступами, человек может не ощущать никакого дискомфорта, или же иногда испытывать чувство тяжести в правом подреберье или правом боку, через 1–3 часа после погрешностей в питании. А при наличии камней в желчном пузыре, боли могут появляться после интенсивной физической нагрузки, особенно после прыжков и бега.

Опасен ли холецистит: возможные осложнения

К возможным осложнениям холецистита относят:

• Закупорка просвета общего желчного протока вышедшим из желчного пузыря камнем (при калькулезном холецистите) или сгустком слизи, что приведет к всасыванию в кровь повышенного количества билирубина с развитием подпеченочной желтухи.
• Нагноение скопившейся желчи, что приведет к формированию эмпиемы (абсцесса) желчного пузыря.
• Некроз (омертвение) или гнойное расплавление стенки желчного пузыря. Выход его содержимого в брюшную полость чреват развитием опасного желчного перитонита.
• Вовлечение в воспаление околопузырной клетчатки, что называют перихолециститом. В последующем это приводит к формированию спаек между стенкой желчного пузыря и окружающими органами, что еще больше нарушает его моторику и затрудняет эвакуацию желчи.
• Формирование желчных свищей – аномальных ходов из желчного пузыря, которые могут открываться в желудок, различные отделы кишечника, брюшную полость, в желчные ходы и даже на переднюю брюшную стенку.

В некоторых случаях, холецистит приводит к полной блокаде желчного пузыря с его постепенным сморщиванием, уменьшением, зарастанием. При этом формируется состояние, аналогичное постхолецистэктомическому синдрому после хирургического удаления желчного пузыря.

Диагностика

Объективные признаки, выявляемые врачом при осмотре:

• Умеренное напряжение и болезненность при прощупывании (пальпации) живота в левом подреберье.
• Резкая локальная болезненность в точке желчного пузыря.
• Усиление боли при постукивании по краю правой реберной дуги (симптом Ортнера).
• Наличие болевой точки на шее между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (френикус-симптом или симптом де Мюсси-Георгиевского).
• Изменения желчного пузыря, обнаруживаемые при его глубокой пальпации (уплотнение, увеличение в объеме, выраженная болезненность и снижение подвижности). Правда, при выраженной боли врачу далеко не всегда удается полноценно прощупать область печени.

Также обычно отмечаются сухость и обложенность языка, умеренное вздутие в верхней половине живота из-за рефлекторного угнетения активности кишечника. При переходе воспаления с желчного пузыря на окружающие ткани обычно появляется симптомы раздражения брюшины в правом подреберье. А в случае гнойно-некротического процесса присоединяются нарастающие признаки интоксикации, значительно ухудшается общее состояние, боли в животе принимают разлитой характер.

Лабораторно-инструментальная диагностика при холецистите позволяет уточнить характер и выраженность воспаления, выявить наличие камней, определить наличие осложнений. Обследование включает:

• Общий анализ крови, выявляющий признаки воспалительной реакции (повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов с нарастанием в лейкоформуле их палочкоядерных форм).
• Биохимическое исследование крови. При холецистите может быть выявлено повышение билирубина за счет его прямой (связанной с белком) фракции, активация печеночных проб (АлАт и АсАт), повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), что будет свидетельствовать о застое желчи по всей желчевыводящей системе с развитием подпеченочной механической желтухи. А увеличение уровня амилазы будет говорить о вовлечении в процесс поджелудочной железы.
• УЗИ – самый простой, доступный и часто используемый метод визуализации изменений желчного пузыря и выявления в нем камней.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) – более точные и технически сложные методики визуализации с получением послойных снимков.
• Холецистография - рентгенологическое исследование желчного пузыря с введением рентгенконтрастных препаратов внутривенно или перорально (через рот).
• Фракционное дуоденальное зондирование со взятием порции пузырной желчи на биохимическое и бактериологическое исследование.
• Гепатобилирная сцинтиграфия, позволяющая отследить процесс образования, накопления и выведения желчи. Используется нечасто, так как не все лечебные учреждения имеют соответствующее дорогостоящее оснащение.

Именно данные проведенного исследования позволяют врачу выбрать оптимальную схему лечения холецистита.

Принципы лечения

Тактика лечения холецистита зависит от характера и выраженности воспаления, от наличия тяжелых и требующих хирургического вмешательства осложнений. Операции могут проводиться в экстренном и плановом порядке, с использованием классических и малоинвазивных методик (например, эндоскопически).

При мягко выраженном болевом синдроме, удовлетворительном общем состоянии заболевшего и отсутствии признаков нагноения, терапия может проводиться в амбулаторных условиях. А вот сохраняющаяся более нескольких часов печеночная колика, разлитые боли, нарастающая интоксикация – основание для срочной госпитализации в хирургический стационар. В остальных случаях решение о целесообразности стационарного лечения принимается индивидуально.

Консервативная терапия острой стадии холецистита включает:

• Лечебная диета (стол №5а и затем №5), причем в первые 1–3 суток при выраженной печеночной колике может быть рекомендовано голодание.
• Спазмолитические препараты для снижения тонуса сфинктера в шейке желчного пузыря и облегчения оттока желчи.
• Антибактериальные средства для ликвидации инфекционного фактора воспаления.
• Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения воспаления и отечности тканей, уменьшения боли. Они также оказывают жаропонижающее действие.
• Препараты-прокинетики, которые регулируют моторику желудка и тонкого кишечника, оказывают противорвотное действие.
• Обезболивающие ненаркотические средства, в качестве симптоматической терапии на период выраженной боли.
• Ферментные препараты для компенсации сопутствующей ферментной недостаточности, улучшения переваривания и усвоения питательных веществ, уменьшения функциональной нагрузки на поджелудочную железу. С этой целью при холецистите назначается Микразим®, имеющий натуральное происхождение и высокий профиль безопасности. В состав его ферментов входит липаза, которая облегчает усвоение жиров в условиях нарушенного желчевыделения и тем самым уменьшает выраженность сопутствующих холециститу кишечных расстройств.
• Некоторые виды физиотерапии, но при обострении калькулезного хронического холецистита они применяются с особой осторожностью.

После купирования симптомов острого холецистита рекомендуется продолжать соблюдать диету, продолжать принимать ферментные препараты, завершить курс спазмолитической терапии. По решению врача в этот период могут быть также назначены желчегонные средства, которые усиливают секрецию желчи (холеретики) или стимулируют ее выделение (холекинетики или холагога).

Основа лечения хронического холецистита после обострения – диета, прием ферментных препаратов при погрешностях в питании и появлении признаков нарушения пищеварения, применение минеральных вод и другие виды бальнеологического лечения. При наличии камней в желчном пузыре оценивается целесообразность удаления всего желчного пузыря или только конкрементов из его просвета, аппаратной литотрипсии (бесконтактного дробления камней). В некоторых случаях бывает результативной литолитическая терапия для постепенного разрушения желчных конкрементов.

Профилактика

Профилактика холецистита включает избегание провоцирующих факторов, своевременное лечение очагов острой и хронической инфекции, грамотное лечение панкреатита. При повышенном риске застоя желчи и камнеобразования в желчном пузыре рекомендован регулярный УЗ-контроль и индивидуальный подбор профилактических мероприятий.

В большинстве случаев при своевременном и грамотном лечении приступ холецистита удается купировать консервативным путем. В дальнейшем, необходимо соблюдать рекомендации врача для предотвращения рецидива и профилактики перехода процесса в хроническую и осложненную стадию.

Важно: перед применением ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь с лечащим врачом.